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在宅医療について


在宅医療の取り組みや現状

豊中市や当医師会の医療と介護についての取り組みや現状の一端を

  • 在宅医療・介護のしくみ(まち医者のしごと・支えるしくみ)
  • 在宅医療・介護の情報(社会資源について知る)
  • 虹ねっと連絡会(ワーキンググループ・参画団体)
  • 在宅医療医委員会の活動紹介
  • あとがき

を通じてご紹介します。

在宅医療・介護のしくみ - まち医者のしごと
かかりつけ医を持ちましょう!
なんでも相談

知ってもらおうご自身のこと!

知ってもらおうご家族のこと!

誠意をもって診療・アドバイスをします!

やってます

病院や専門医への紹介(病診・診診連携)

施設担当医への診療情報提供(転医の連携)

主治医意見書の記載(在宅・介護保険の入り口)

訪問看護指示書の記載(医療用・介護用)

なんでも相談

訪問診療(計画的な訪問)

往診(緊急 ・ 臨時の訪問)

やってます

退院前ケアカンファレンス(在宅の相談・申送り)

サービス担当者会議(在宅関係者が集合・連携)

やれます

24時間・準24時間対応

(在宅支援診療所・一般の診療所・訪問看護ステーションと連携)

看取り(がん・老衰・その他)

※大阪府医療機関情報システムにて公開しています

通院⇔在宅

在宅医療・介護のしくみ - 支えるしくみ

疾病の悪化・退院・老化等をきっかけに通院困難になったときに頼れるしくみです。
医療と介護の連携・多職種が協働して取り組むことによってなり立っています。

在宅医療・介護のしくみ

医療と介護の情報
【冊子】
  • やさしい介護と予防 知っておきたい介護のこと (平成28年度)
    発行 : 豊中市、協力:豊中市社会福祉協議会
  • 豊中市 暮らしの便利帳
    発行 : 豊中市 政策企画部 広報広聴課
  • ケアプラン作成事業者 ケアプランを立てサービスの利用に繋いでくれる事業所
    発行 : 豊中市 高齢施策課
  • 居宅サービス事業者 自宅で介護を受ける方が利用できるサービスを提供する事業所
    発行 : 豊中市 高齢施策課
  • 地域密着型サービス事業者 住み慣れた地域で生活し続けるためのサービスを提供する事業所
    発行 : 豊中市 高齢施策課
  • 施設サービス(市内) 介護保険で入所できる市内の施設
    発行 : 豊中市 高齢施策課
  • 訪問看護のご案内 (平成28年度版) ご利用の手引き
    発行 : (一社)大阪府訪問看護ステーション協会
  • 認知症医療・福祉連携おたすけマップ
    発行 : 中央地域包括支援センター(豊中市社会福祉協議会)
  • 元気高齢者のための健康長寿ガイドブック
    発行 : 大阪府後期高齢者医療広域連合

※冊子は市役所等で入手または閲覧が可能と思われますが、部数に限りがありますのであらかじめご了承ください。

「虹ねっと」連絡会

医療従事者と介護従事者の連携強化を図るための取り組みである「虹ねっと」。
そして、それを多職種協働で進行することを通じて、高齢者などの疾患を持った方や、その家族が安心して地域で生活できることを目的として「虹ねっと」連絡会が組織されています。

「虹ねっと」連絡会の組織図:(1)機能・分野別WG:認知症WG。(2)課題別WG:多職種スキルアップWG、退院前カンファレンス推進WG、市民啓発WG、ICT検討WG。(3)ほっとライン庄内WG、少路・柴原あんしんプロジェクト。(※WG:ワーキンググループ、組織図は2017.3現在)

「虹ねっと」連絡会 参画団体

「虹ねっと」は医療と介護の連携を象徴したような組織で、関係7機関が取り組みはじめ、現在は9機関が参加しています。その中に、「虹ねっと」連絡会という世話人会のような機関をおき、豊中市における地域包括ケアの充実に努めています。
その中で、ICTを用いた医療と介護の連携、病院と在宅生活とのシームレスな連携、医療と介護実務者のスキルアップ、市民へのタイムリーな情報提供等を医師会は積極的に推し進めており、さらに認知症対策や緩和ケア、地域連携のモデル事業等が充実するよう努めています。今後、市民の皆さまにも連携の輪に入っていただきたいと考えています。

  • 豊中市(保健所、市立豊中病院、高齢施策課、高齢者支援課:事務局)
  • (一社)豊中市歯科医師会
  • (一社)豊中市薬剤師会
  • 豊中市介護保険事業者連絡会
  • 豊中市訪問看護ステーション連絡会
  • 豊中市地域包括支援センター連絡協議会
  • 豊中市病院連絡協議会
  • 豊能圏地域リハビリテーション地域支援センター
  • (一社)豊中市医師会

(虹ねっと連絡会規約より : 一部改変)

在宅医療委員会のとりくみ
  • 在宅医療講演会 開催
  • 医療機関マップ 刊行
  • Med−i Map 制作(CD-ROM)
  • 大阪府在宅医療推進事業(コーディネータ事業)実施
    • 「同行」マッチングプロジェクト 意見交換会 開催
    • 「同行」マッチングプロジェクト 実施
    • 在宅医療研修会 開催
    • ホームページ制作
  • 豊能医療圏がん診療ネットワーク協議会 委員
  • 豊能医療圏がん診療ネットワーク協議会 緩和ケア部会 委員
  • 虹ねっと連絡会 委員
  • 虹ねっと連絡会
    認知症・庄内ほっと・少路・柴原あんしんプロジェクト 各WG 委員
  • 豊中市認知症地域支援・ケア向上事業 嘱託医(認知症WG)
  • 豊中市在宅医療推進医療・介護連携促進事業実施
    • 虹ねっと連絡会
      市民啓発・多職種スキルアップ・退院前カンファレンス推進・ICT検討 各WG 運営
    • 市民講演会・市民啓発フォーラム 開催 (市民啓発WG)
    • 出前研修 実施 (多職種スキルアップWG)
    • 急性期病院退院支援フローチャート・お役立ち医療用語・略語集・退院前
      カンファレンス確認事項等シート 作成 (退院前カンファレンス推進WG) 他
あとがき

平素は医師会の活動にご理解とご協力を賜わりありがとうございます。また、このたびは最後までお読みいただきありがとうございます。少しでも皆さまのお役にたてば嬉しく存じます。
超高齢社会を迎え、2025年問題は病床不足、看取りの場所の不足を示唆し、社会はその対策を地域包括ケアシステムに求め、医療と介護の連携を合言葉にその推進が図られているところです。
本市においても、病診連携、診診連携あるいは多職種連携といったキーワードを掲げ、市民の在宅医療・在宅生活の充実が図られてきております。しかしながら、課題は山積しており、往診・訪問診療を担当する医療機関の不足もそのひとつとされています。また、患者との信頼関係を基本に考えると、数が増えるだけでは必ずしもその解決にはなりません。入院や施設入所は主治医の交代を余儀なくされることが少なくありませんし、外来をもたない医療機関が主治医となるケースも同様で、医療情報の連携に加えて心情に対するケアも求められます。他方、外来をもつ医療機関が主治医であると、かかりつけ医としては安心であっても、緊急時に駆けつけてもらえるかどうかが不安なことでしょう。
さらに、病診、診診、多職種連携による24時間・365日への対応や、小児の在宅医療への対応、あるいは、歯科、眼科、耳鼻科、皮膚科、泌尿器科、精神科、整形外科、内科等全ての科の応需体制が十分にできあがっているとはいい難いのが残念ではありますが実情と言わねばなりません。
まだまだ試行錯誤、紆余曲折が予想されます。ICTや遠隔医療の考え方を利活用することもひとつの方法かもしれません。市民の信託に少しでも応えられるよう率先して活動している医師会です。
今後とも、本会の取組にご理解とご支援をお願いいたします。

在宅医療委員会 (平成29年3月)